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Cirurgia Vascular

Dr. Nelson Gomes Oliveira

Cirurgia Vascular

A Angiologia e Cirurgia Vascular é a especialidade cirúrgica diagnostica e trata das doenças do sistema vascular periférico, incluindo patologias arteriais (aneurismática, oclusiva), venosas (insuficiência venosa, patologia trombótica e oclusiva) e linfáticas.

Varizes e o seu tratamento

As varizes definem-se pela presença de veias dilatadas e tortuosas mais frequentemente nos membros inferiores. Podendo atingir um quarto da população adulta com predomínio pelo género feminino, o seu desenvolvimento é multifactorial tendo como via comum o seu aparecimento alterações inflamatórias e perda de função valvular no interior das veias. Consequentemente, fruto de uma maior acumulação de sangue no seu interior, gera-se hipertensão venosa, a qual é responsável em conjunto com a inflamação crónica pelo quadro clínico associado.

Tipos de varizes

A forma mais correcta de classificarmos as varizes é a classificação CEAP: Baseia-se esta classificação em características clínicas (C – sintomático, assintomático), etiológica (E – primária, secundária), anatómica (A – troncular superficial, não troncular, profunda) e patológica (P - obstrução, avalvulação).

De acordo com esta classificação, a insuficiência venosa pode ser dividida em diferentes classes, de acordo com a gravidade da doença:

  • Classe 0 – Não visível
  • Classe 1 – Telangiectasias e/ou veias reticulares (conhecidas como pequenos derrames)
  • Classe 2 – Veias varicosas
  • Classe 3 – Edema (inchaço nas pernas)
  • Classe 4 – Alterações da pele como pigmentação, eczema e lipodermoesclerose
  • Classe 5 – Úlcera varicosa cicatrizada
  • Classe 6 – Úlcera varicosa aberta
Como detectar a presença de varizes?

A detecção de varizes e a determinação da sua gravidade é feita em consulta médica de especialidade - Cirurgia Vascular – através da detecção de sintomas e da observação física dos membros inferiores, evidenciando a presença ou não de veias dilatadas. De forma a esclarecer adicionalmente a patologia, e permitindo um estudo anatómico e funcional mais detalhado, pode a consulta ser acompanhada de uma ecografia aos membros inferiores designada por Ecodoppler triplex scan. Este exame permite identificar os segmentos venosos/ veias afectadas, de forma a planear adequadamente o tratamento subsequente de uma determinada pessoa.

Quais as principais queixas?

Os sintomas mais frequentes são:

  • Dores ou cansaço nas pernas;
  • Presença de veias azuladas ou derrames;
  • Ardor e comichão nas pernas e planta dos pés;
  • Inchaço, principalmente nos tornozelos ao final do dia;
  • Sensação de peso nas pernas;
  • Pernas inquietas;
  • Alterações da pele (hiperpigmentação, inflamação, úlceras);
  • Câimbras de predomínio nocturno.
Quais são as principais causas?

Existem muitos factores associados ao aparecimento de varizes:

  • Sexo: mais frequente entre as mulheres;
  • Envelhecimento: é mais frequente em idade adulta;
  • Hereditariedade: pode haver uma maior predisposição em pessoas cujos pais tenham também insuficiência venosa, particularmente em filhas de mães com varizes;
  • Factores e Terapêuticas Hormonais: puberdade, gravidez, menopausa, pílulas e outros meios hormonais contraceptivos e medicamentos constituídos por estrógenio e progesterona podem levar ao aparecimento ou agravamento das varizes;
  • Sedentarismo e ortostatismo prolongado: a inactividade física, a permanência em pé sentado com as pernas cruzadas por períodos de tempo prolongados pode agravar a insuficiência venosa. Algumas profissões, pelo tipo de actividade exercida poderão incrementar mais o risco do que outras.
  • Obesidade: o excesso de peso é um factor muito importante do desenvolvimento de varizes;
  • Traumatismos: embora não totalmente esclarecidos os mecanismos que levam ao aparecimento de varizes após um traumatismo, é frequente a associação entre um traumatismo localizado prévio e desenvolvimento de derrames ou de varizes mais tarde nesse local. Assim, nem todas as modalidades desportivas são benéficas para a circulação, como as que levam ao traumatismo frequente dos membros inferiores ou ainda actividades mais intensas e anaeróbicas (musculação com peso excessivo). São preferidos exercícios como a caminhada, a natação, ciclismo, cardiofitness, etc;
  • Vestuário: alguns tipos de roupa muito apertados, e calçados de salto alto podem dificultar a circulação sanguínea, provocando varizes;
  • Hábitos alimentares: Recomenda-se a ingestão regular de água (em média 2 litros por dia). A alimentação pobre em fibras pode desencadear obstipação crónica que é um factor agravante para as varizes;
  • Calor: a exposição prolongada ao calor, (exposição solar, banhos de imersão com água quente) levam à vasodilatação, agravando varizes previamente presentes. Depilações a cera quente, ou qualquer outro tipo de situação em que se aplique calor directa ou indirectamente às pernas, são também preferencialmente de evitar;
  • Outras doenças: Pessoas com outros problemas de saúde, como a Trombose Venosa Profunda prévia ou outras doenças podem vir a desenvolver varizes superficiais secundárias.
Tratamento
Escleroterapia (Secagem)

O que é?
Consiste em injectar através de uma agulha muito fina (semelhantes às agulhas de insulina) um medicamento dentro da veia, provocando o encerramento dessa veia (“secagem”). Permite o tratamento de varizes de pequeno e médio calibre (vasos capilares e veias varicosas). Podem ser necessárias várias sessões para o tratamento adequado da varizes de uma determinada pessoa.

Quais são as suas complicações?
Devido ao risco de complicações, deverá ser realizada por médicos qualificados e especialistas. As complicações mais frequentes incluem:

  • Indisposição ligeira e passageira;
  • Reacções temporárias locais nas áreas injectadas (nódulos dolorosos, nódoas negras, inchaço moderado);
  • Hiperpigmentação cutânea sobre o trajecto da veia tratada. Tende a regredir ao longo do tempo, podendo necessitar de tratamento dirigido.
  • “Matting” – consiste no desenvolvimento de pequenas telangiectasias em torno das zonas tratadas, podendo necessitar de tratamento dirigido.

Quais são as recomendações após o tratamento?

  • Manter os pensos conforme indicação médica;
  • Manter a compressão elástica conforme indicação médica nos dias subsequentes ao tratamento;
  • Aplicar gel ou pomada nos locais do tratamento massajando de forma gentil;
  • Aplicar gelo em pontos mais dolorosos /com endurecimento;
  • Manter actividade física, evitando no entanto exercícios físicos violentos, como levantamento de pesos, ou permanências prolongadas de pé;
  • Evitar fontes de calor;
  • Não permanecer muito tempo em pé, elevar os membros inferiores durante o descanso
Laser transcutêneo

O que é?
O Laser transcutâneo pode ser utilizado para o tratamento de varizes superficiais. O calor produzido pelo raio de laser, ao interagir com a veia faz com que estas se encerrem, resultando no seu desaparecimento.

Quais as vantagens?
O laser é um tratamento complementar para doentes com varizes inacessíveis ao tratamento por outras técnicas, ou pode ser utilizado como alternativa para os doentes que tenham apresentado reacções secundárias aos medicamentos utilizados na esclerose ou ainda para os doentes que têm fobia às agulhas.

Quais as desvantagens?

  • Não permite o tratamento de veias varicosas de grande calibre
  • Quando mal utilizado pode provocar queimaduras da pele

Quem deve administrar os tratamentos?
Este método deverá ser sob orientação directa de médicos especialistas e com experiência na utilização de lasers.

Qual o número de sessões necessárias?
É variável o número de sessões de acordo com o tipo de varizes, extensão das mesmas e resposta do doente nos tratamento anteriores.

Quanto tempo dura cada sessão?
Por volta de 30 a 40 minutos.

Os tratamento são dolorosos?
Durante o tratamento, o aquecimento cutâneo provocado pelo laser é contrariado por uma fonte de ar frio dirigido para o foco do laser, resultando numa boa tolerância ao tratamento. A sensação varia entre uma leve picada até sensação de ardor para algumas pessoas.

Quais os efeitos secundários?
Os efeitos secundários encontram-se dependentes do tipo de laser utilizado e da aplicação de doses excessivas de tratamento. Embora não sejam frequentes efeitos secundários muito importantes, podem aparecer contudo sinais de irritação da pele após o tratamento se não tiverem sido seguidas as recomendações médicas.

Termoablação Endovenosa Segmentar por Radiofrequência

O que é?
A Radiofrequência é uma intervenção cirúrgica minimamente invasiva para o tratamento de varizes tronculares das veias safenas. É um método alternativo à cirurgia clássica (“stripping” ou fleboextracção) da veia safena para o tratamento de varizes na sua dependência.
Com esta técnica, evita-se a incisão cirúrgica na prega da virilha e as suas potenciais complicações. Contudo, podem ser necessárias pequenas incisões (3mm) adicionais ao longo do percurso da veias varicóticas de forma a permitir a sua adequada extracção.

Como funciona?
Nesta técnica, é aplicada energia proveniente da radiofrequência por um cateter no interior da veia, levando ao aquecimento das paredes da veia, com consequente retracção do colagénio aí localizado, e consequente encerramento da veia. Durante os meses subsequentes, a veia acaba por se degenerar, tornando-se mais tarde indetectável.
A energia é produzida num gerador computorizado seguro que procede ao ajustamento automático de forma a proporcionar só a energia adequada para produzir o calor necessário ao tratamento.

Qual o tipo de anestesia?
Esta técnica pode ser realizada exclusivamente com anestesia local, infiltrada ao longo do trajecto da veia a tratar, mas que tem em conta também as preferências da pessoa que se vai submeter ao procedimento. Assim, pode haver por vezes a sensação de picada, mas que é geralmente bem tolerada.

Quais as vantagens?
As principais vantagens deste procedimento são o facto de poder ser realizado sob anestesia local, permitindo que a pessoa se mantenha em comunicação com o seu cirurgião ao longo de todo o procedimento, podendo transmitir-lhe algum desconforto ou dor que possa resultar durante o procedimento, levando a um melhor ajustamento da anestesia.
Adicionalmente, a pessoa pode de imediato iniciar a deambulação após a intervenção, promovendo assim uma boa recuperação e reduzindo o risco de complicações do procedimento.

Quais as desvantagens?
Trata-se ainda de um procedimento recente no tratamento das varizes, não sendo ainda conhecidos os resultados após tratamento a longo prazo em termo de eficácia na oclusão da veia tratada.

Quais os riscos deste procedimento?
A radiofrequência está associada a poucas complicações, iniciando-se a recuperação imediatamente após a intervenção sem suspensão das actividades do quotidiano.
A complicação mais grave reportada na literatura em 1% dos procedimentos foi o aparecimento de trombose venosa profunda, devido à propagação trombo para a veia profunda para a qual confluía a veia tratada. Consequentemente, foram introduzidas modificações no procedimento de forma a minimizar esse risco.
As queixas mais frequentemente referidas após este tratamento são as de diminuição de sensibilidade ou sensação de formigueiro ao longo do trajecto da veia tratada e são consequência da lesão do nervo sensitivo que acompanha a veia. Algumas inovações técnicas introduzidas, assim como uma instilação de anestesia tumescente adequada têm permitido minimizar o risco desta complicação.

Outra complicação desta técnica é a ocorrência de uma inflamação excessiva da veia tratada (flebite), causando eritema (vermelhidão), dor e hipersensibilidade local. Embora estas queixas regridam totalmente nas semanas subsequentes, estas complicações são minimizadas mediante a realização de medicação apropriada, nomeadamente com anti-inflamatórios. Por vezes, é ainda referida a sensação de estiramento ao longo do trajecto da veia tratada durante movimentos de extensão/flexão da perna sobre a coxa. Uma vez que esta técnica produz algum grau de inflamação ao longo da veia levando à sua oclusão, esta sensação não é inesperada e tende a regredir ao longo de várias semanas.
Apesar do baixo risco associado ao procedimento, não deverá deixar de discutir com o seu médico o seu risco individual, tendo em conta a extensão anatómica e gravidade das suas varizes.

(Ver Vídeo)

Cirurgia Convencional de Varizes

Como se faz?
A cirurgia convencional de varizes dos membros inferiores consiste na laqueação (interrupção) e remoção (flebectomia) da veias varicóticas. O planeamento cirúrgico é determinado de acordo com a anatomia das varizes, previamente documentada pelo exame clínico e em ecodoppler triplex scan.
Frequentemente, as varizes afectam a veia grande ou pequena safena. Para o seu correcto tratamento, é necessária realização de uma pequena incisão na prega da virilha ou na prega do joelho, respectivamente, com cerca de 2 a 3 cm de comprimento. No caso da veia grande safena É feita também uma outra incisão junto do tornozelo no caso da veia grande safena.
Adicionalmente, são feitas pequenas incisões (3mm) ao longo do percurso da veias varicóticas de forma a permitir a sua extracção.

Qual o tipo de anestesia necessário?
A cirurgia pode ser realizada sob anestesia geral ou locorregional. Deverá discutir as vantagens e desvantagens de cada uma das técnicas com o seu médico especialista.

Quais as vantagens?
As principais vantagens traduzem-se numa eficácia a longo prazo do procedimento cirúrgico conhecida, numa retoma da actividade rápida, e na restituição da qualidade de vida à pessoa tratada. Com a remoção das varizes, ocorrer também uma melhoria também sob o ponto de vista estético.

Quais as desvantagens?
Por um lado, o tempo de recuperação é maior do que com outras técnicas, nomeadamento a termoablação endoluminal. Por outro lado, pode necessitar de um internamento curto (<24 horas) na instituição de saúde onde for submetido à cirurgia.

Quais os principais riscos e complicações?
As complicações mais frequentes são o aparecimento de equimoses / hematomas nos locais correspondentes ao trajecto das veias varicóticas retiradas durante a cirurgia. Estes tendem a reabsorver desaparecendo completamente ao fim de algumas semanas.
Qualquer intervenção cirúrgica está associada ao risco de infecção da ferida operatória e a e ao de tromboembolismo venoso, em maior ou menor grau. Estes riscos são minimizados através de prescrição de terapêutica adequada no período perioperatório e pós operatório, e com o seguimento das recomendações do seu cirurgião.

Quanto tempo preciso de ficar de baixa?
A duração do tempo de incapacidade é variável. Em média, este período é de duas semanas. Contudo, mesmo durante o tempo de incapacidade, é recomendado à pessoa tratada evitar o repouso absoluto, evitar períodos prolongados de imobilização, devendo gradualmente retomar as suas actividades de vida diária.

Recomendações Após a Cirurgia

Deverá seguir as recomendações do seu médico. Estas incluem:

  • Retomar da actividade diária de modo gradual e progressivo, de acordo com a tolerância à dor.
  • Realização de limpeza e desinfecção das feridas operatórias de acordo com indicação médica, evitando a contaminação das feridas.
  • Cumprir a medicação prescrita, e usar a meia elástica ou ligadura que lhe foi aconselhada durante o período diurno, retirando à noite.
  • Deverá comunicar ao seu cirurgião o aparecimento de sinais de alarme: febre; edema (inchaço) súbito do membro, dor intensa no membro operado.


Cirurgia Vascular

Ver CV

Dr. Nelson Gomes Oliveira